Telemedicina em terapia intensiva e o COVID-19: uma forma de combater inequidades em saúde e qualificar a atenção ao paciente crítico

Em meio a pandemia do COVID-19 há muitas discussões sobre estrutura física, como a disponibilização de leitos de UTI e ventiladores mecânicos. Hospitais de campanha e novos leitos de UTI podem ser construídos em questão de dias, contudo a formação de um médico especialista em terapia intensiva leva pelo menos dois anos, isso considerando que o médico já possua especialização prévia. O modelo tradicional de assistência é um limitante e soluções inovadoras e escalonáveis são necessárias.

Poucos especialistas disponíveis

De acordo com a Demografia Médica no Brasil 2018, publicada pelo CFM, o Brasil tem 414.831 médicos. Destes, apenas 6.562 (1,7%) possuem especialização em Medicina Intensiva, isso significa apenas 3,16 especialistas para cada 100.000 habitantes.

Dado a complexidade do paciente crítico, o CFM limita a no máximo um médico para cada 10 pacientes em UTIs, que possui regime de funcionamento 24hs. Como resultado, na grande maioria das vezes a assistência é realizada por profissionais sem devida qualificação. Isso resulta em:

  • Piora no resultado assistencial para o paciente;
  • Aumento de custos e desperdício, com a realização de intervenções e exames desnecessários;
  • Menor resolubilidade e maior tempo de internação, pelo manejo inadequado de situações como prolongamento de ventilação mecânica e sedação, resultando em menor número de leitos e ventiladores disponíveis.

Números retratam a inequidade

Além do pequeno número de especialistas, eles estão concentrados nas regiões Sul e Sudeste, e algumas outras regiões metropolitanas. Somente os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul possuem 4.048 especialistas, ou seja, 62% de todos os profissionais.

“São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul concentram 62% de todos os especialistas em terapia intensiva do país”

Entre as regiões brasileiras, o Norte é a mais desassistida. Possui apenas 207 profissionais, menos do que o Distrito Federal, mesmo possuindo uma área territorial quase 700 vezes maior. Amazonas com 53 profissionais e Pará com 88 profissionais, fortemente concentrados em suas capitais, tem 1,30 e 1,03 especialistas a cada 100.000 habitantes. Roraima, que além do COVID-19, passa por uma crise humanitário, possui quatro especialistas, e o Amapá apenas três.

“A região Norte possui menos médicos intensivistas do que o Distrito Federal, apesar de uma área territorial quase 700 vezes maior”

O Nordeste possui 932 especialistas (1,63/100.000 habitantes), menos da metade do que o estado de São Paulo, com 1.932. Situação é ainda pior no Ceará, um dos estados mais acometidos pela COVID-19, com 148 especialistas em terapia intensiva, bastante concentrados na região metropolitana, insuficientes para dar conta de uma população de mais de 9 milhões de habitantes.

Figura 1: Distribuição de médicos especialistas em medicina intensiva no Brasil (2018)

Telemedicina como uma alternativa no manejo do paciente crítico

Dentro da telemedicina, uma área que tem ganhado espaço é a teleinterconsulta. Diferente da teleconsulta, no qual um médico assiste à distância o paciente, essa modalidade funciona como em um regime de consultoria. Um médico especialista proporciona orientação e suporte continuado a um médico não-especialista que está em contato com o paciente, seja em um pronto socorro, UTI ou hospital de campanha.

“Por meio de teleinterconsulta, médico especialista pode orientar médicos recém-formados a processos complexos como ajuste de ventilação mecânica e até mesmo orientar procedimentos remotamente”

Por meio de dispositivos de telepresença, permite discutir casos em tempo real, avaliar o paciente, ver exames e avaliar os parâmetros de dispositivos como monitor cardíaco e ventilado mecânico. O profissional local precisa ter uma formação médica para realizar alguns procedimentos comuns como intubação orotraqueal e poder dialogar adequadamente com o consultor, contudo não é necessário especialização, podendo ser até mesmo médicos recém formados. O profissional pode até mesmo realizar procedimentos como intubação orientado pelo médico consultor.

A interação é realizada de duas formas complementares:

  • Rounds diários, onde os pacientes são sistematicamente discutidos para decidir o planejamento terapêutico

  • Sobreaviso 24horas, no qual há apoio no manejo de intercorrências e procedimentos.

Figura 2: Teleconsultor da INOVA Medical orienta por telemedicina ajuste de parâmetros de monitor em terapia intensiva

Há a discussão dos casos e co-responsabilidade do médico teleconsultor no manejo do paciente. Algumas atividades nas quais a teleinterconsulta pode apoiar o manejo do paciente crítico durante a pandemia do COVID-19 incluem:

  • Diagnóstico diferencial com outras infecções respiratórias;
  • Acompanhamento de procedimentos, como intubação orotraqueal;
  • Indicação, manejo e desmame de ventilação mecânica;
  • Manejo da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA);
  • Sedoanalgesia e pausa na sedação;
  • Manejo da instabilidade hemodinâmica;
  • Avaliação individualizada do risco-benefício do uso compassivo de medicamentos para o COVID-19;
  • Otimização de recursos, evitando intervenções e exames desnecessários;
  • Decisão de alta, transferência e até mesmo definição de manejo paliativo.

A INOVA Medical é uma empresa que fornece soluções em telemedicina, em especial nas áreas de medicina de urgência, emergência e terapia intensiva. Conheça nosso site.

Referências:

Avdalovic MV1, Marcin JP. When Will Telemedicine Appear in the ICU? J Intensive Care Med. 2019 Apr;34(4):271-276.

Scheffer, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo, SP: FMUSP, CFM, Cremesp, 2018. 286 p. ISBN: 978-85-87077-55-4

Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 11. [Epub ahead of print]

Maicon Falavigna é médico internista e doutor em Epidemiologia. Atualmente trabalha com projetos de pesquisa com dados primários e secundários. É sócio da Inova Medical e da HTAnalyse.